Anorexias y Bulimias desde una perspectiva social:

La conducta humana es la reacción global frente a una situación. La conducta alimentaria es la reacción global frente a los alimentos. Esta reacción puede ser adaptada a las necesidades nutricionales o responder a otro tipo de necesidad que puede ser personal o ambiental. En la Historia de la Humanidad distintas circunstancias han desviado la conducta alimentaria determinando trastornos. Salvo breves períodos de provisión suficiente de alimentos, el Hombre ha padecido hambrunas a través de los tiempos. Felizmente, a partir de la revolución industrial y de las actuales técnicas agropecuarias, buena parte de la población mundial cuenta con disponibilidad de alimentos.

Sin embargo, cuando parecía haber llegado el momento en que el ser humano, beneficiado por el progreso, se alimentara regularmente sin sufrir desnutrición, hacen su aparición los factores culturales y personales que conducen al cambio en el concepto del "cuerpo ideal" de la sociedad.

Él, hasta ese momento, apreciado cuerpo excedido de carnes como sinónimo de salud y poderío económico, ha sido sustituido por un deseado cuerpo delgado, tan delgado hasta llegar a la emaciación y la enfermedad.

La guerra contra los kilos, alejada de la supervisión médica, no repara en la consecuencia sobre la salud de ciertas prácticas y se deja influenciar por los semanarios de moda, programas de TV, hipnotizadores, gimnasios, masajistas, obesos recuperados y cuanta persona haya encontrado en las personas excesivamente preocupadas por el peso, una fuente de ingresos.

Así, se lanzan propuestas de adelgazamiento sin sustento científico, que provocan más problemas que soluciones.

A este panorama socio-cultural, se suman una predisposición genética, determinada dinámica familiar y ciertos rasgos de personalidad configurando una posibilidad franca de desarrollar trastornos alimentarios severos. La participación singular de cada uno de estos factores y su combinación favorece el "estilo" del padecer encontrado en la clínica.

Se describen, entre los trastornos alimentarios, diferentes entidades clínicas y, aún, cada paciente se singulariza a través del estilo que posee. Por ello, se hace necesaria la aplicación de medidas terapéuticas, flexibles y abarcativas en lo interdisciplinario, que se ajusten a cada caso en particular.

Son múltiples los recorridos por consultorios y gimnasios. El consumo de productos "adelgazantes" de venta libre, que los pacientes con trastornos en la alimentación realizan, fracasando y haciendo fracasar, muchas veces, con sus intentos de "achicar" un cuerpo que rechazan por "voluminoso". Teniendo como ideal, un cuerpo magro, con importantes desarrollos musculares, obtenido a cualquier "costo", promovido por fuertes valores sociales. Esta idea llegaría a los adolescentes y les afectaría como moratoria social.

Los factores psicosociales y familiares

Entre las figuras más destacadas está el argentino Minuchin, quien habla de la teoría sobre la interacción familiar, y postula un modelo de familia psicosomátogénica, cuya característica es la sobre protección e incapacidad para resolver conflictos. La estructura familiar surge de las exigencias funcionales invisibles que organizan en su totalidad el tipo de interpretaciones entre sus miembros.

En estas familias los límites interpersonales son borrosos, todos están enredados entre sí, ocupan y reaccionan mutuamente en forma exagerada. La rigidez hace que rechacen todo tipo de cambio, por lo que los patrones transaccionales preferidos se mantienen inflexibles. Una característica importante de esta familia es que involucran a sus hijos en el conflicto de los padres.

Mara Selvini Palazzoli dice que los padres de enfermas con trastornos alimenticios no tienen una relación emocional madura pese a que se vea de manera contraria.

Principalmente aparentan, demuestran buena situación económica y familiar, no hay riñas hogareñas, sin embargo viven en un constante estado de tensión. Pelean por temas banales, síntomas de una agresividad latente.

La influencia de la publicidad:

Es conocido que los hombres dan más importancia al aspecto físico de la mujer que viceversa. El resultado es que las mujeres se encuentran bajo mayor presión para someterse al ideal de belleza (que varía según cada época) y sus oportunidades sociales se ven fuertemente afectadas por este hecho.

Mazur sostiene que en general todas las mujeres intentan adaptarse a la presión de la publicidad, pero que en una minoría se sobreadapta, a veces hasta el punto de la incapacidad. Ejemplos de este proceso son la histeria como exageración del ideal de fragilidad femenina de principios de siglo, la manía por los pechos grandes que tubieron las norteamericanas de la décadas de los 50 y 60, y el actual culto a la delgadez cuyo resultado es anorexia y bulimia. La coincidencia demográfica con la anorexia sugiere que la presión publicitaria sería un factor de la alimentación representan el problema nutricional más frecuente entre las adolescentes. Ya que los adolescentes y los niños dedican más tiempo a ver la televisión haciendo que el mundio de la pantalla sea más real.

La televisión se contradice culturalmente pues promueve el consumo de alimentos y al mismo tiempo la delgadez. La bulimia sería una respuesta adaptativa, dado que la bulímica puede comer todo lo que quiere y al mismo tiempo permanecer delgada.

Personalidad y trastornos alimentarios

El interés por la relación entre personalidad y trastornos alimentarios proviene de dos distintas fuentes. La primera se relaciona con las dificultades para consensuar los criterios diagnósticos que identifiquen claramente cada una de las patologías. A pesar de que tanto la anorexia nerviosa como la bulimia nerviosa fueron descriptas en el siglo pasado, recién en los últimos años, con el aumento de la incidencia, han recibido suficiente atención.

De tal manera, las pacientes anoréxicas son consideradas "curadas" al aumentar de peso y recomenzar los períodos menstruales y las bulímicas al disminuir sustancial o totalmente los atracones y los vómitos.

Es curioso que se consideren criterios de curación de carácter somático, en enfermedades que reúnen los criterios diagnósticos sólo si presentan una condición psicopatológica como el "temor mórbido a engordar". Recién entonces comprendemos que las características que subyacen y sustentan a los síntomas, no suelen ser suficientemente consideradas. Los trabajos clínico-terapéuticos, es habitual, se ocupan sólo de lo aparente, de la punta del iceberg, sin enfocar las relaciones entre condición psicopatológica y personalidad.

Podemos considerar el concepto "personalidad" desde tres distintos puntos de vista.

*Rasgos de personalidad: algún autor ha planteado, que las anoréxicas son más neuróticas, ansiosas, introvertidas y obsesivas que los controles normales.

Se puede coincidir también en que presentan inconformidad social, descontrol de las emociones y evitación. En un intento de clarificar los datos, distintos autores afirman que la inseguridad social, la dependencia y sumisión, la falta de espontaneidad y de autonomía jugarían un papel de rasgos predisponentes, mientras que la introversión, la obsesividad y la depresión serían sólo consecuencias del trastorno.

Respecto de la bulimia, se describen dos rasgos de carácter predisponente: baja autoestima e inestabilidad afectiva -que incluye tendencia a la depresión y a la impulsividad- con déficit yoico, como poca tolerancia a la ansiedad y la frustración.

*Desórdenes de la personalidad: constituidos por un conjunto de rasgos que se presentan unidos, estableciendo una permanente modalidad de percibir, conectarse y pensar el mundo que nos rodea y a nosotros mismos. Los desórdenes de la personalidad tienen una fuerte influencia de las formaciones de enfermedades y predisponen al desarrollo de trastornos alimentarios.

*Estructura de la personalidad: mencionar una personalidad estructurada, implica aceptar que la psiquis llega a tener un alto grado de organización, con estabilidad y coherencia, producto de la interacción entre lo genético y los factores ambientales que producen un moldeamiento a través del tiempo.

En el desarrollo evolutivo del ser humano, luego de un primer período simbiótico, sin separación psicológica entre él yo y los objetos, se establece un espacio intermedio durante el cual se produce lentamente la discriminación. La persona que no logra completar exitosamente esta etapa, tendrá dificultades en lograr sentirse como un todo integrado. Su modo de funcionamiento dependerá de los otros, como proveedores de funciones que no puede procurarse por sí mismo, y por lo tanto, la situación de abandono adquiere alto grado de peligrosidad.

Todo poder es patrimonio de los otros significativos y su propio poder depende de los otros.

La anoréxica, cuya conducta se corresponde con las características de esta etapa, intenta poseer un poder propio, ser alguien, a través de su control del cuerpo y el alimento. Las negativas a aceptar sugerencias terapéuticas que intentan un comportamiento alimentario más armonioso, ponen de manifiesto esta situación. Sólo la unión del desintegrado psiquismo de la paciente, puede permitir el comienzo de un cambio definitivo.

Lograda una cohesión psicológica básica, aún persiste la creencia de que los otros tienen poder y, en consecuencia, pueden ser utilizados para la provisión de funciones. El problema central de esta etapa es la regulación de tensiones que provendrá de los otros poderosos o de la búsqueda de situaciones con alto grado de excitación que brindan una «calma» transitoria posterior (atracones, vómitos, sexualidad promiscua, hurtos), como sucede con las personas bulímicas. Las desilusiones imaginables por la falta de poder real de las figuras representativas por sus propias limitaciones, provocan vergüenza, aumentando la tensión.

El tratamiento deberá tener en cuenta una gradual y aceptable desilusión de sus creencias irreales.

De las tres dimensiones de la personalidad, los rasgos son el aspecto más concreto y más fácilmente relacionado con los desórdenes: un conjunto de rasgos sin flexibilidad suficiente y duraderos, determina un desorden particular de la personalidad. En cambio, la estructura es un concepto de fuerte nivel de abstracción y primordialmente funcional. La literatura brinda amplios informes en los que se recogen los rasgos de personalidad en personas afectadas por trastornos alimentarios.

Ultimamente se intenta relacionar los desórdenes de personalidad con subtipos de patología alimentaria entendiendo la presencia de unión a una enfermedad o de un desorden sobre el que se instala la alteración alimentaria. Es menos frecuente el estudio de la estructura de la personalidad en anorexias y bulimias.

Anorexia y Bulimia: Factores familiares y personalidad en el psicoanálisis

Consideramos que la familia, específicamente el medio familiar, establece no sólo el sostén de los trastornos de anorexia y bulimia nerviosa, sino que se estructuran de modo tal que constituyen un elemento fundamental de su génesis.

La información de la primera infancia nos permite ubicar un lugar esencial, y las modalidades particulares de comunicación de una determinada familia, en un momento particular de su historia, nos darán sin lugar a dudas las claves del desencadenamiento y desarrollo de la enfermedad.

En los estudios de los aspectos familiares nos centramos en que existe una etapa en el análisis del vínculo y el rol materno. Las madres son descritas de un modo que puede ser contradictorio, por un lado se nos aparece como un personaje fuerte, rígido, dominante, y al mismo tiempo poco cálido. Por otro lado se revela la importancia de manifestaciones de tipo depresivas en un alto porcentaje de estas madres donde las amenazas y tentativas de suicidio aparecen con frecuencia, en más de un 60% de las pacientes tratadas hemos notado que en los primeros años de su desarrollo evolutivo éste estado depresivo materno impidió esa empatía necesaria entre la niña y su madre, especialmente en el período de lactancia.

Esta contradicción es sólo aparente, ya que su posición dominante y rígida de carácter encubren a una madre deprimida, que se percibe a sí misma como débil, desbordada y desvalorizada.

Dentro de esta perspectiva debemos considerar qué lugar ocupa cada uno en la problemática vincular del otro, al respecto es la anoréxica quién va ocupar un lugar particular en la madre. La envestidura maternal es de naturaleza narcisista y valoriza principalmente de la niña performances socialmente reconocidas pero que irían en detrimento de todo aquello que es más personal, pulsional y afectivo. Esta sobre envestidura aparente de la niña contrasta en definitiva con el carácter frustrante de la madre, su falta de afecto o bien su incapacidad para transmitirlo y lo que es más manifiesto, su insatisfacción permanente.

Dentro de este grupo de madres es frecuente observar como ellas sobrevalorizan en los primeros años de vida a su hija para luego constituirse como madres "abandónicas" incapaces de reconocer y valorar el mundo emocional y afectivo de la niña, se sienten frustradas cuando estas no logran todo el esplendor social esperado; se crea así un vinculo de dependencia donde la madre le hace tomar a la niña sus necesidades como propias.

Cuando la paciente avanza en su tratamiento comienza a exponerse el carácter agresivo de la madre debido a que la joven lentamente se aparta del rol esperado por ella, destruyendo de algún modo la relación idealizada y ambivalente que mantenía con ésta; la ambivalencia funciona como un doble consolador, lo que no fue su propia madre o bien como representante de ésta.

En una segunda etapa se enfoca el rol paterno, el cual subraya su carácter borrado, sumiso, demostrando su incapacidad para dar muestras de autoridad, se mantiene frecuentemente excluido de la vida familiar; es particularmente significativo ver que en los meses anteriores al desencadenamiento de la sintomatología anoréxica como el padre presentaría indicios de un estado depresivo, por una modificación en su rol dentro de la dinámica familiar que lo ubica en un punto de mayor invalidez, de desvalorización o de incapacidad para sustentar las necesidades básicas familiares; pareciera ser todo esto un modelo constante. Su identidad está muy mal asegurada y en especial respecto de sus identificaciones femeninas, presentan actitudes que van desde un repliegue sensitivo de fuerte aislamiento de modo defensivo, hasta actitudes más abiertas de seducción hacia su hija, esta relación padre-hija aparece íntimamente correlacionada con la psicopatología de la paciente, más seducción paterna, mayor histeria ligándola a cuadros de bulimia y vómitos, y más el padre actúa la vertiente del repliegue y el aislamiento, mayor predominio de cuadros de anorexia y tendencias esquizos.

En síntesis, hablamos de una familia convencional que sostiene las apariencias a cualquier precio, familias encerradas en sí mismas que temen al mundo exterior unidas por un funcionamiento patológico, que centran toda su voluntad en tratar de evitar conflictos internos e intentando mostrarse como perfectas y en donde la anoréxica o la bulímica, marcan su fracaso.

Estructura Yoica de la anorexica - bulímica:

El desarrollo del yo es muy importante, en las personas que sufren de trastornos alimenticios. Beatttio (1988) explica que el proceso de individuación de la todopoderosa madre pre-edípica es enormemente más dificultoso para las niñas que para los varones, pues ellas deben simultáneamente separarse e identificarse con una figura de apego del mismo sexo. La sintomatología sería una búsqueda de autonomía a través de la exageración del límite entre el "sí mismo" y los demás. Según Weinreich la identificación entraría en conflicto con la metaperspectiva de un "yo como me ve mi madre". Habría un alto nivel narcisistico, actuando como resistencia contra ansiedades más profundas y también contra deseos y necesidades percibidas como amenazas.